治疗小腹部痉挛疼痛：肾结石
记得某个文学家有一句话，曾经广为流行：“痛，且快乐着！”我当时读来也觉得很新鲜，很感性，有哲理。然而一旦在自己身上发生了持续的、无法缓解的剧烈疼痛，真的会很快乐吗？恐怕未必！至今为止，在我身上经历过一次剧烈的肾绞痛，我的感觉是“痛不欲生”，无论如何，一辈子不想再来一次！
那次疼痛发生在2016年03月21日，上午9点多，第一次发病：当时我正在教室里上课。左腹上方疼痛，痛处向尿道口阵阵放射，我考虑是尿道炎，中医称作“热淋”。下课后，服了点阿托品、呋喃旦丁、清热止淋颗粒，半小时后缓解。
第二次发病，在03月24日上午11时，也是在课堂上，双侧腰痛，仍然左腹上方疼痛，痛处向尿道口阵阵反射，小便灼热，口渴，3天未大便。再服阿托品、呋喃旦丁、清热止淋颗粒，3小时后，疼痛没有缓解。舌淡红，脉弦缓。
我估计是尿道结石，改服猪苓汤、调胃承气汤加减：猪苓30g，茯苓30g，泽泻15g，滑石30g，木香15g， 延胡索30g，海金沙15g，黄芩10g，大黄15g，芒硝10g（冲服）。1剂。
服上方后，仍然持续疼痛，大便不通，晚上9点，看西医急诊。经彩超检查：左肾轻度积水，左侧输尿管上段扩张，提示中下段梗阻；右肾细小强光团，考虑泥沙样小结石可能。静脉注射氨曲南、奥美拉唑、间苯三酚、氯化钠、氯化钾、葡萄糖等。疼痛仍然持续不缓解，一直痛到第二天早上5点半，打一针杜冷丁后，疼痛稍微减轻。6点钟，解出大量小便，持续了17个小时的疼痛随之消失，但未见石头排出。
第三次发病，在03月28日上午11点半，自从上次疼痛后，连续进行了3天的静脉注射，药物以消炎、解痉为主，仍然用一诊的3种药物，再加氧氟沙星。医生告诫：由于石头没有排出，可能还会随时出现疼痛，疼痛时，没有药物可以缓解，只有大量喝水，蹦跳，争取排出石头。
那天疼痛又剧烈发作，从11点半到下午2点半，不断大量喝水，不断蹦跳、跑步，仍然不能缓解。舌淡红，脉弦数。
处以四逆散加减：柴胡20g，白芍40g，枳实20g，甘草20g，法夏15g，黄芩15g，乌药15g，厚朴20g，大黄8g（泡服）。2剂。以金钱草60g，先煎20分钟，取汁，再煎药物，20分钟后，取汁泡大黄。
服药后一个半小时，到下午4点半，疼痛仍然不见缓解，乃于第1剂药的第2煎，再加白芍30g、甘草15g、芒硝10g（冲服）。两小时后，疼痛仍然没有缓解，没有肠鸣音，没有要解大便的感觉，腹部不胀，不呕，拘急疼痛，按之不拒，感觉稍舒，口干，舌淡，脉弦数。
改用芍药甘草汤加减：白芍120g，甘草60g，蜈蚣2条，全蝎10g，川楝子15g，延胡索30g。1剂。用金钱草60g，煎水取汁煎药。
8点半服药，9点半疼痛开始缓解。大便随之而下，连续拉了3次。石头仍然没有排出，但疼痛已经全部缓解，大约持续了10个小时。继续服此方5剂。
服上方后，疼痛没有发作，大便每天都有，但偏稀溏。
用复元通气散加减为丸：穿山甲30g，牵牛子150g，延胡索30g，鸡内金50g，琥珀30g，小茴香10g，木香30g，蜈蚣60条，全蝎50g，白芍90g，甘草50g。为水丸，每天2次，每次6g。用金钱草30g，煎水送服。
陆续服完1剂后，疼痛未再发作。后来断断续续服成药石淋通一年，经多次检查未见结石。
☞  用方思路
本案诊断为泌尿系统结石，第二次发病用猪苓汤加大黄、芒硝、海金沙，第三次发病用四逆散合小承气汤加金钱草，病和方应该都是正确的，但为什么没有疗效？我自己也感到十分迷茫。两次处方都使用了大黄，甚至芒硝，为了通大便，第三次发病时，我自己还一口气喝了蜂蜜加麻油大约半斤，但服后都没有大便，甚至没有肠鸣音，腹部不胀，没有便意。我觉得纳闷：喝进去的东西都到哪里去了？不恶心呕吐，口不渴，舌淡红，脉不滑数。左腹持续疼痛，是一种拘急疼痛，按之虽然无法减缓，但并不拒按。我猛然意识到：用错药了！这不属于实证、热证，不应当通过泻利排石；属于虚证，应当酸甘养阴，缓急止痛。很可能由于左边输尿管的痉挛，导致肠道的痉挛，使得气机升降失调，大便下不来，重点应该放在缓解痉挛上。故采用大剂量的芍药甘草汤，再加大剂量的止痉散、金铃子散，只服一次，半小时后大小便通畅，疼痛得以全面缓解。
芍药甘草汤出自《伤寒论》第29条，原文云：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也，得之便厥，咽中干烦躁吐逆，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”此方以白芍酸收，炙甘草甘缓，有酸甘化阴、柔肝和脾之妙，对阴虚血少所致的两足痉挛疼痛，特别是腓肠肌痉挛疼痛不可伸直者有显著疗效。
金铃子散出自《太平圣惠方》，仅川楝子、延胡索两味药，有疏肝泄热、行气止痛作用。对于肝经所循行部位的疼痛症，如两胁疼痛、小腹疼痛、睾丸胀痛等，疗效显著。
芍药甘草汤、止痉散、金铃子散三方虽然立意各不相同，但都有缓解痉挛疼痛的作用，故我用来缓解肠道痉挛的疼痛。由于疼痛剧烈，持续时间长，这次的治疗经历了曲折，对我来说教训深刻。虽然我极力强调“方证对应”的原则，认为这是中医的灵魂，是中医区别于西医的临床思维，但具体运用到自己身上时，居然还是落入了“方病对应”的窠臼。所谓“事不关己，关己则乱”，一个临床医生，在任何时候能够保持清醒的头脑，确实不易！
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